Association Silésienne
 de Esperanto

Bulletin d'adhésion

 

Prénoms  ....................................................................................................................................

Nom   ..........................................................................................................................................

Date de naissance   ..................................................................................................................

Adresse   ...................................................................................................................................

   ..................................................................................................................................................

e-mail    .......................................................................................................................................

http://   .......................................................................................................................................

Tel.    ..........................................................................................................................................

Connaissance des langues   ..................................................................................................

Dada   ........................................................................................................................................

   .................................................................................................................................................
Je déclare adhérer à la Association Silésienne de Esperanto comme membre ordinaire (de soutien*) et en même temps régler ma cotisation de .................. pour l'année .............
per mandat postal à l'adresse suivante:

Association Silésienne de Esperanto
ul. Dubois 3/1
PL-50-208 Wroclaw
Lukas Bank Wroclaw
(IBAN) PL 90 1940 1076 3026 8339 0000 0000
SWIFT (BIC code): LUBWPLPR


Date   ........................................     Signature   .......................................................................

Pour les personnes de moins de 16 ans:

Nous autorisons notre fils (notre fille) à adhérer à la Association Silésienne de Esperanto.

                                                                 ....................................................................
                                                                              signatures des parents

 

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Mise: mars 2008

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