Associazione Esperantista Silesiana

Dichiarazione di adesione

 

Nomi   .........................................................................................................................................

Cognome   ...................................................................................................................................

Data di nascita   ........................................................................................................................

Residenza   ................................................................................................................................

   ..................................................................................................................................................

e-mail    .......................................................................................................................................

http://   .......................................................................................................................................

Tel.    ...........................................................................................................................................

Conoscenza delle lingue   .......................................................................................................

Passioni   ...................................................................................................................................

   ..................................................................................................................................................
Desidero essere membro della Associazione Esperantista  Silesiana come socio ordinario (sostenitore*). Invio la mia quota di partecipazione di euro .................... 
per l'anno .............
per vaglia postale al seguente indirizzo:

Associazione Esperantista  Silesiana
ul. Dubois 3/1
PL-50-208 Wroclaw
Lukas Bank Wroclaw
(IBAN) PL 90 1940 1076 3026 8339 0000 0000
SWIFT (BIC code): LUBWPLPR


Data   ........................................     Firma   .......................................................................

Per persone con meno di 16 anni:

Avendo la patria potestà, autorizzo mio(a) figlio(a) ad aderire come socio alla Associazione Esperantista Silesiana.

                                                                 ....................................................................
                                                                                    firma dei genitori

 

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Aggiornamento: marzo 2008

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